Par un raisonnement par exclusion, la Cour de cassation rappelle que l’atteinte portée par un chirurgien, en accomplissant son geste chirurgical, à un organe ou un tissu que son intervention n’impliquait pas, est fautive, en l’absence de preuve par celui-ci d’une anomalie rendant l’atteinte inévitable ou de la survenance d’un risque inhérent à cette intervention qui, ne pouvant être maîtrisé, relève de l’aléa thérapeutique (C.Cass., Civ. 1ère, 25 Mai 2023, n° 22-16848)

En droit médical, en vertu du I de l’article L. 1142-1 du Code de la santé publique, la responsabilité des professionnels et établissements de santé relève d’un régime de responsabilité pour faute dont la preuve incombe au demandeur.

Le demandeur doit alors rapporter la triple preuve d’une faute, d’un préjudice et d’un lien de causalité entre ceux-ci.

En vertu de ce principe, il est admis que la faute d’un professionnel de santé soit sans lien de causalité avec le préjudice subi par la victime, ce qui fait échec alors à qu’une indemnité soit mise à la charge de celui-ci (pour un exemple récent, avec application de la théorie de la perte de chance : C.Cass., Civ. 1^ère, 8 Février 2023, n°22-10169).

La jurisprudence est cependant venue apporter certains assouplissements, en renversant la charge de la preuve.

C’est le cas pour les atteintes causées à des organes étrangers à l’intervention chirurgicale pratiquée.

Dans un arrêt du 23 Mai 2000 (C.Cass., Civ. 1^ère, 23 Mai 2000, n° 98-20440), elle a ainsi considéré qu’une faute était caractérisée de la part du médecin stomatologiste puisque :

• la réalisation de l’extraction n’impliquait pas l’atteinte du nerf sublingual
• il n’était pas établi que le trajet de ce nerf aurait présenté chez sa patiente une anomalie rendant son atteinte inévitable.

Une telle approche fut également retenue pour des « des cicatrices labiales importantes ainsi qu’une altération du nerf mentonnier droit » survenues consécutivement à l’extraction de dents de sagesse » (C.Cass., Civ. 1^ère, 9 octobre 2001, n°99-20826).

Après une hésitation marquée par un arrêt de la 1^ère Chambre civile de la Cour de cassation du 29 Novembre 2005 (C.Cass., Civ. 1^ère, 29 novembre 2005, n°03-16308).

En 2008, la Cour de cassation est revenue à la notion de présomption d’imputabilité pour faire droit à la demande d’indemnisation dirigée contre son chirurgien-dentiste, qui avait lésé le nerf lingual à l’occasion de l‘extraction d’une dent de sagesse (C.Cass., Civ. 1^ère, 17 janvier 2008, n°06-20568). La Cour d’appel est approuvée d’avoir pu « déduire l’imputabilité du dommage à l’imprécision du geste médical« , après avoir constaté que :

• « l’extraction de la dent de sagesse n’impliquait pas les dommages subis par la patiente » et d’en déduire en faveur de celle-ci « une présomption d’imputabilité du dommage à un manquement fautif du praticien«
• Le chirurgien – dentiste « ne démontrait pas que le trajet du nerf lésé présentait une anomalie rendant son atteinte inévitable«

Dès lors, pour s’exonérer de sa responsabilité, le praticien doit démontrer rapporter la preuve (difficile surtout a posteriori) de l’anomalie du nerf lésé.

La 1^ère Chambre civile de la Cour de cassation a explicité sa position par un arrêt, indiquant que « dans le cas d’une atteinte à un organe ou un tissu que l’intervention n’impliquait pas, une faute du chirurgien peut être écartée par la preuve de la survenance d’un risque inhérent à l’intervention ne pouvant être maîtrisé et relevant de l’aléa thérapeutique » (C.Cass., Civ. 1^ère, 4 octobre 2017, 16-24159) et reprochant à la Cour d’appel d’avoir déduit « l’existence d’une faute imputable au praticien de l’absence de preuve par celui-ci d’une anomalie rendant l’atteinte inévitable » .

Elle a encore précisé sa position par un arrêt du 26 février 2020 (C.Cass., Civ. 1^ère, 26 Février 2020, n°19-13423) en indiquant que :

• Selon l’article L. 1142-1, I, alinéa 1, du code de la santé publique les professionnels de santé ne sont responsables des conséquences dommageables d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu’en cas de faute.
• Dès lors que ceux-ci sont tenus d’une obligation de moyens, la preuve d’une faute incombe, en principe, au demandeur.
• Cependant, l’atteinte portée par un chirurgien à un organe ou un tissu que son intervention n’impliquait pas, est fautive en l’absence de preuve par celui-ci d’une anomalie rendant l’atteinte inévitable ou de la survenance d’un risque inhérent à cette intervention qui, ne pouvant être maîtrisé, relève de l’aléa thérapeutique.
• Mais l’application de cette présomption de faute implique qu’il soit tenu pour certain que l’atteinte a été causée par le chirurgien lui-même en accomplissant son geste chirurgical.

La Cour de cassation confirme donc explicitement la mise en place d’un régime de présomption de faute (et non de présomption d’imputabilité comme évoqué dans ses précédentes décisions) : le chirurgien est présumé avoir commis une faute lorsqu’il porte atteinte à un organe ou un tissu que son intervention n’impliquait pas, sauf s’il rapporte la preuve :

• Soit d’une anomalie rendant l’atteinte inévitable
• Soit d’un risque inhérent à cette intervention (mais alors prudence, car se posera la question du respect de son devoir d’information).

Pour bénéficier de ce régime de présomption de faute, le patient doit cependant prouver préalablement que l’atteinte a été causée par ce chirurgien.

L’imputabilité sera plus facilement établie en cas d’intervention unique qu’en présence d’interventions successives multiples, sauf à ce que la Cour de cassation reprenne sa jurisprudence relative aux infections nosocomiales (responsabilité partagée entre plusieurs établissements sauf à ce que l’un d’entre eux rapporte la preuve que l’infection n’a pas pu être contractée dans ses locaux : C.Cass., Civ.1^ère, 17 juin 2010, n°09-67011), mais qu’elle a pu écarter pour un oubli de compresse (C.Cass., Civ. 1^ère, 3 novembre 2016, n°15-25348).

Par son arrêt publié au Bulletin du 25 Mai 2023 (C.Cass., Civ. 3^ème, 25 Mai 2023, n° 22-10734) tend à aller encore plus loin dans ses déductions  puisqu’elle refuse au chirurgien l’explication que celui-ci avançait pour tenter de s’exonérer, tant celle-ci était hypothétique. De deux causes possibles, la moindre probable est écartée.

Sur le plan factuel, il convient de retenir que :

• après avoir subi, le 21 mai 2013, une réparation de la coiffe associée à une acromioplastie sous arthroscopie, réalisée par un chirurgien, assuré auprès de la SHAM, M. [D] a présenté une atteinte de la branche terminale du nerf supra-scapulaire.

 

• Après avoir saisi la commission régionale de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux d’Ile-de-France et conformément à l’avis émis par celle-ci le 12 mai 2015, il a été indemnisé par l’ONIAM à hauteur de 124 652,30 euros.
• Le 10 septembre 2018, l’ONIAM a assigné le chirurgien et son assureur en remboursement des sommes versées à M. [D].

Par un arrêt en date du 10 Mars 2022, la Cour d’appel de DOUAI a

• Dit que le chirurgien a commis une faute lors du geste chirurgical
• Déclaré lé chirurgien responsable du préjudice subi par M. [D]
• Condamné le chirurgien et son assureur à rembourser à la SHAM la somme de 124 652,30 €

aux motifs que :

• il importe peu que le mécanisme exact de la lésion soit défini, dès lors que l’alternative présentée par les experts entre deux mécanismes conduit nécessairement à retenir l’une d’entre elles
• dès lors que l’anesthésie n’a pu causer une telle lésion, seule une maladresse commise par le chirurgien au cours de l’intervention litigieuse doit être retenue, quelle que soit les modalités pratiques d’une telle maladresse.

Le chirurgien et son assureur ont formé un pourvoi.

La 1^ère Chambre civile de la Cour de cassation rappelle sa position de principe en indiquant que :

• Selon l’article L. 1142-1, I, du code de la santé publique, les professionnels de santé ne sont responsables des conséquences dommageables d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu’en cas de faute dont la preuve incombe, en principe, au demandeur.
• Cependant l’atteinte portée par un chirurgien, en accomplissant son geste chirurgical, à un organe ou un tissu que son intervention n’impliquait pas, est fautive, en l’absence de preuve par celui-ci d’une anomalie rendant l’atteinte inévitable ou de la survenance d’un risque inhérent à cette intervention qui, ne pouvant être maîtrisé, relève de l’aléa thérapeutique.

Puis elle approuve le raisonnement de la Cour d’appel qui a retenu que

• les experts n’avaient envisagé que deux mécanismes susceptibles d’expliquer l’atteinte du nerf, l’un imputable à l’anesthésie, qui avait été exclu en raison des aiguilles utilisées et de l’étendue de l’atteinte, et l’autre imputable à une lésion directe du nerf sus-épineux lors de l’arthrolyse des adhérences entre la coiffe et la face profonde du deltoïde,
• si les experts n’expliquaient pas une telle lésion et estimaient peu plausible un tel mécanisme, l’alternative présentée conduisait nécessairement à retenir la seconde éventualité,
• aucun risque n’avait été identifié par les experts pour expliquer la survenance d’une telle lésion et que l’étude de la littérature médicale ne rapportait pas de complication de ce type de sorte que l’atteinte était due à une maladresse technique

et a donc pu caractériser la cause de l’atteinte et l’exclusion d’un aléa thérapeutique, justifiant ainsi légalement sa décision.

La charge de la preuve était donc fort difficile pour le chirurgien, pour ne pas dire impossible. Cette décision illustre donc le caractère favorable de la jurisprudence de la Cour de cassation sur ce sujet, et dont l’ONIAM bénéficie aussi en l’occurrence.