L’article L. 1142-22 du Code de la santé publique définit le champ d’intervention de l’ONIAM :
« L’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales est un établissement public à caractère administratif de l’Etat, placé sous la tutelle du ministre chargé de la santé. Il est chargé de l’indemnisation au titre de la solidarité nationale, dans les conditions définies au II de l’article L. 1142-1, à l’article L. 1142-1-1 et à l’article L. 1142-17, des dommages occasionnés par la survenue d’un accident médical, d’une affection iatrogène ou d’une infection nosocomiale ainsi que des indemnisations qui lui incombent, le cas échéant, en application des articles L. 1142-15, L. 1142-18, L. 1142-24-7 et L. 1142-24-16« .
L’indemnisation au titre de la solidarité nationale suppose plusieurs conditions :
- Si aucun professionnel de santé ne peut voir sa responsabilité recherchée
- le dommage doit être directement imputable à des actes de prévention de diagnostic ou de soins
- le dommage doit avoir eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l’évolution prévisible de celui-ci : le critère de l’anormalité
- le dommage doit présenter un certain degré de gravité.
La Cour de cassation vient de prononcer un arrêt important (C.Cass., Civ. 1ère, 19 juin 2019, n°18-20883) au sujet :
- du critère de l’acte de soins
- du critère de l’anormalité.
A titre liminaire, sur le plan factuel, il convient de retenir que
- au cours de l’accouchement de Mme X…, et en raison d’une dystocie des épaules de l’enfant à naître, M. Y…, gynécologue obstétricien (le praticien), a effectué des manœuvres d’urgence obstétricales
- l’enfant, Z…, a présenté une paralysie du plexus brachial droit
- une expertise a mis en évidence l’absence de faute du praticien et l’inexistence d’un dysfonctionnement de l’établissement de santé
- Mme X…, agissant tant en son nom personnel qu’en sa qualité de représentante légale de son fils mineur, a assigné l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (l’ONIAM) en indemnisation.
Ensuite, et concernant le critère de l’acte soins, l’ONIAM soutenait que l’accouchement étant un acte naturel, il ne pouvait entrer dans la catégorie des actes de soins, et concluait à l’absence de prise en charge.
Il convient de rappeler que la Loi de Finances de la sécurité sociale pour l’année 2015 a exclu du champ d’application de l’ONIAM les actes de chirurgie esthétiques, revenant au passage sur une jurisprudence la Cour de cassation (C.Cass., Civ. 1ère, 5 Février 2014, pourvoi n° 12-29140).
La notion d’acte de soins représente donc un véritable enjeu.
En l’espèce, la Cour de cassation va préciser que « si l’accouchement par voie basse constitue un processus naturel, les manœuvres obstétricales pratiquées par un professionnel de santé lors de cet accouchement caractérisent un acte de soins au sens de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique« .
Il faut donc rechercher la présence de manœuvres obstétricales. Mais il faut aussi rechercher si ces manœuvres sont en lien de causalité avec le préjudice subi.
La Cour de cassation retient alors que :
« l’arrêt constate, d’abord, par motifs propres et adoptés, que les experts notent, d’une part, que l’enfant ne présentait pas, au cours de sa vie intra-utérine et au moment précis de sa naissance, d’anomalies qui auraient pu interférer sur la paralysie obstétricale et sur le déroulement de l’accouchement, d’autre part, que la dystocie des épaules est une complication à risque majeur pour l’enfant, telle la lésion du plexus brachial, et que, pour faire face à la dystocie, les manœuvres les plus fréquemment utilisées sont celles qu’a réalisées le praticien ; qu’il retient, ensuite, que ces manœuvres, au cours desquelles une traction est exercée sur les racines du plexus et sur la tête fœtale, ont engendré la paralysie du plexus brachial ; que la cour d’appel n’a pu qu’en déduire que les préjudices subis par l’enfant étaient directement imputables à un acte de soins ; que le moyen n’est pas fondé« .
Dès lors, il y a bien eu actes de soins et ceux-ci sont imputables aux dommages subis. Si les préjudices subis par l’enfant n’avaient pas été imputés aux manœuvres obstétricales mais uniquement à l’accouchement en lui-même, le critère de l’acte de soins n’aurait pas été rempli.
Il est donc important, en cas de complication lors d’un accouchement, et dans le cadre de l’expertise judiciaire qui sera un préalable indispensable, de bien faire apparaitre ces points.
La Cour administrative d’appel de VERSAILLES avait déjà statué en ce sens dans un arrêt du 21 Juillet 2015 (requête n° 14VE00341).
Au passage, en raison du principe de subsidiarité, il convient de préciser que l’intervention de l’ONIAM n’interviendra qu’en l’absence de responsabilité d’un professionnel de santé en lien avec les préjudices. Ce professionnel pourra voir engager sa responsabilité parallèlement pour un défaut d’information (C.Cass., Civ.2ème, 23 janvier 2019, pourvoi n° 18-10706).
En outre, concernant le critère de l’anormalité, il faut rappeler que celui-ci s’apprécie au regard de l’état de santé du patient comme de l’évolution prévisible de cet état.
L’idée est d’écarter de la solidarité nationale toute prise en charge au titre de l’échec d’une thérapeutique.
La jurisprudence a évolué, la Cour de cassation rejoignant la solution dégagée par le Conseil d’Etat (CE, 12 Décembre 2014, requête n° 355052).
Le critère d’anormalité est considéré comme rempli :
- Soit lorsque les conséquences pour le patient sont notamment plus graves que celles auxquelles il aurait été exposé en l’absence de traitement. Cela implique, surtout dans le cadre de l’expertise judiciaire, de reconstituer l’état du patient qui aurait été le sien en l’absence de prise en charge. Le Conseil d’Etat a ainsi retenu le critère de gravité pour une patiente souffrant d’une hernie discale cervicale C4-C5 entraînant des douleurs, un déficit modéré du bras droit et une gêne à la marche. Opérée afin de réduire cette hernie, la patiente se trouve, à son réveil, atteinte d’un déficit moteur des quatre membres, entraînant une incapacité permanente d’un taux évalué par l’Expert judiciaire à hauteur de 60 %. Le Conseil d’Etat s’est appuyé sur le rapport d’expertise judiciaire qui avait relevé que la gravité de ce handicap était sans commune mesure avec celle de l’état initial de l’intéressé et précisé qu’il n’existait pratiquement aucun risque, en l’absence d’intervention, de voir la hernie discale cervicale C4-C5 évoluer vers une tétraparésie (en ce sens : CE, 12 Décembre 2014, requête n° 355052)
- Soit lorsque, certes, les conséquences ne sont pas anormales au regard de la situation qu’aurait connue le patient en l’absence de traitement, mais la probabilité de survenance d’une telle complication était faible. Il s’agira alors d’une appréciation de la probabilité de la complication survenue.
Par son arrêt du 19 Juin 2019, la Cour de cassation s’inscrit dans cette jurisprudence, en rappelant :
« Mais attendu qu’il résulte de l’article L. 1142-1, II, du code de la santé publique que, lorsque la responsabilité d’un professionnel, d’un établissement, service ou organisme mentionné au I de ce texte, ou celle d’un producteur de produits n’est pas engagée, l’ONIAM doit assurer, au titre de la solidarité nationale, la réparation de dommages résultant directement d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins à la condition qu’ils présentent un caractère d’anormalité au regard de l’état de santé du patient comme de l’évolution prévisible de cet état ; que, lorsque les conséquences de l’acte médical ne sont pas notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé par sa pathologie en l’absence de traitement, elles ne peuvent être regardées comme anormales sauf si, dans les conditions où l’acte a été accompli, la survenance du dommage présentait une probabilité faible ; que, pour apprécier le caractère faible ou élevé du risque dont la réalisation a entraîné le dommage, il y a lieu de prendre en compte la probabilité de survenance d’un événement du même type que celui qui a causé le dommage et entraînant une invalidité grave ou un décès »
pour ensuite valider la position de la Cour d’appel :
« Attendu qu’après avoir énoncé que le risque issu de la réalisation des manœuvres obstétricales, constitué par la paralysie du plexus brachial, est notablement moins grave que le décès possible de l’enfant, l’arrêt retient que, si l’élongation du plexus brachial est une complication fréquente de la dystocie des épaules, les séquelles permanentes de paralysie sont beaucoup plus rares, entre 1 % et 2,5 % de ces cas, de sorte que la survenance du dommage présentait une faible probabilité ; que la cour d’appel, qui n’avait pas à procéder à une recherche qui ne lui était pas demandée, en a exactement déduit, sans se contredire, que l’anormalité du dommage était caractérisée, et que, par suite, l’ONIAM était tenu à indemnisation au titre de la solidarité nationale ; que le moyen n’est pas fondé »
C’est la branche subsidiaire du critère de l’anormalité qui est retenue au vu de la probabilité qualifiée de faible.
Ainsi, la prise en charge par l’ONIAM est acquise.
Le Conseil d’Etat avait déjà pu indiquer que le critère d’anormalité est rempli lorsque le risque de complication est de 3 % (commentaire sous CE, 4 Février 2019, requête n° 413247).
Là encore, il sera important lors de l’expertise de faire préciser la fréquence de la complication.
