Dans un arrêt du 4 Février 2019 (CE, 4 Février 2019, requête n° 413247), le Conseil d’Etat vient d’apporter des précisions supplémentaires concernant l’application des dispositions du II de l’article L. 1142-1 du Code de la santé publique concernant la prise en charge par la Solidarité nationale, et donc l’ONIAM, des conséquences d’un accident médical non fautif.
A titre liminaire, il sera rappelé que les conséquences d’un accident médical, d’une affection iatrogène ou d’une infection nosocomiale peuvent être prises en charge par l’ONIAM si trois conditions sont réunies :
- Une imputabilité à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins
- Des conséquences anormales au regard de l’état de santé du patient comme de l’évolution prévisible de celui-ci
- Un caractère de gravité défini à l’article D. 1142-1 du Code de la santé publique.
L’arrêt du Conseil d’Etat du 4 Février 2019 revient sur la détermination des conséquences anormales.
Avec cette rédaction, l’objectif du législateur était notamment d’éviter la prise en charge de l’échec thérapeutique, pour ne permettre l’indemnisation que des cas les plus graves. Il s’agit d’une reprise de la jurisprudence Bianchi (CE, Ass, 9 Avril 1993, requête n° 69336).
Cette condition pouvait poser des difficultés d’interprétation.
Par un arrêt du 12 Décembre 2014 (CE, 12 Décembre 2014, requête n° 355052), le Conseil d’Etat avait mis en place une interprétation à double niveau de ce critère :
« Considérant que la condition d’anormalité du dommage prévue par ces dispositions doit toujours être regardée comme remplie lorsque l’acte médical a entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé de manière suffisamment probable en l’absence de traitement ;
Considérant que, lorsque les conséquences de l’acte médical ne sont pas notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé par sa pathologie en l’absence de traitement, elles ne peuvent être regardées comme anormales sauf si, dans les conditions où l’acte a été accompli, la survenance du dommage présentait une probabilité faible ; qu’ainsi, elles ne peuvent être regardées comme anormales au regard de l’état du patient lorsque la gravité de cet état a conduit à pratiquer un acte comportant des risques élevés dont la réalisation est à l’origine du dommage »
Dès lors, le critère de gravité est considéré comme rempli :
- Soit lorsque les conséquences pour le patient sont notamment plus graves que celles auxquelles il aurait été exposé en l’absence de traitement. Cela implique, surtout dans le cadre de l’expertise judiciaire, de reconstituer l’état du patient qui aurait été le sien en l’absence de prise en charge. Le Conseil d’Etat a ainsi retenu le critère de gravité pour une patiente souffrant d’une hernie discale cervicale C4-C5 entraînant des douleurs, un déficit modéré du bras droit et une gêne à la marche. Opérée afin de réduire cette hernie, la patiente se trouve, à son réveil, atteinte d’un déficit moteur des quatre membres, entraînant une incapacité permanente d’un taux évalué par l’Expert judiciaire à hauteur de 60 %. Le Conseil d’Etat s’est appuyé sur le rapport d’expertise judiciaire qui avait relevé que la gravité de ce handicap était sans commune mesure avec celle de l’état initial de l’intéressé et précisé qu’il n’existait pratiquement aucun risque, en l’absence d’intervention, de voir la hernie discale cervicale C4-C5 évoluer vers une tétraparésie (en ce sens : CE, 12 Décembre 2014, requête n° 355052)
- Soit lorsque, certes, les conséquences ne sont pas anormales au regard de la situation qu’aurait connue le patient en l’absence de traitement, mais la probabilité de survenance d’une telle complication était faible. Il s’agira alors d’une appréciation de la probabilité de la complication survenue.
C’est sur cette seconde hypothèse que le Conseil d’Etat est revenu dans son arrêt du 4 Février 2019.
En l’espèce, un patient a subi une intervention en vue de remplacer le défibrillateur cardiaque implantable dont il était porteur.
Après son retour à son domicile, il a été victime d’un accident vasculaire cérébral.
Dans les suites, il est resté atteint d’une hémiplégie droite massive, d’un déficit facial droit, d’aphasie et de troubles de la compréhension.
Son déficit fonctionnel est évalué à hauteur de 90 %.
Il engage alors une procédure tant à l’encontre de l’établissement de santé (question non commentée ici) que de l’ONIAM.
Le patient a vu sa demande contre l’ONIAM rejetée, la Cour administrative d’appel de NANTES estimant que le risque d’un AVC lors du remplacement d’un défibrillateur chez un patient en fibrillation auriculaire non anti-coagulé, comme c’était le cas de l’intéressé, était de l’ordre de 3 % et qu’en conséquence, il ne pouvait s’agir d’une probabilité « faible ».
C’est sur ce point que le Conseil d’Etat censure la Cour administrative d’appel et lui reproche une erreur d’appréciation juridique.
Reste désormais à déterminer quel seuil le Conseil d’Etat entend retenir pour fixer les contours de la « probabilité faible », ce qui appelle nécessairement un débat pointu devant l’Expert judiciaire désigné pour préparer utilement les suites contentieuses.
